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INDIQUE EL NOMBRE DE SU NEGOCIO*

DBA

Indique si su Negocio es: *

Negocio Nuevo Ha tenido cobertura anterior

Entidad de Negocio (LLC, Corp)

Numero de Telefono (Movil) *

Correo Electronico (Email) *

Pagina Web

Numero de Trabajadores (en los proximos 12 meses) *

Numero de Dueños Activos*

PROYECCIONES EN LOS PROXIMOS 12 MESES (ANNUALES)

Ingresos en Bruto Cantidad Total $: (estimated Annual Sales)*

Nomina Annual de sus Empleados: $ (Exclude Owners)*

Subcostos Anuales $ (Include Labor & Materials)*

INGRESOS Y VENTAS ( En los ultimos 3 Años)

Ingresos Brutos Total $: (estimated Annual Sales)*

Nomina Annual de sus Empleados: (Exclude Owners)*

Ofrece servicio de Transporte a sus Trabajadores? *

SINO

If Yes, please describe in detail:*

Transporta personas o productos como un servicio de su negocio? *

SINO

Proporciona viviendas o hospedaje a sus Trabajadores? *

SINO

Realiza las siguientes operaciones? (Seleccione las que aplican) *

Rociar Fumigar

1/2

Seleccione todos los servicios que ofrece o realiza en su negocio: *

Cosecha con Maquinaria Cosecha a ManoAplicacion de Quimicos PodaCultivo en Hileras Planta

Indique el % de cada una de las operaciones que marco *

Indique el Numero de su Licensia para aplicar Pesticidas o Quimicos*

Le pasa trabajo a Subcontratistas? *

SINO

Si contesto "SI" indique lo que subcontrata? *

RECLAMOS/CLAIMS

Ha tenido reclamos, demandas o acusasiones legales contra su negocio en los ultimos 5 años?*

SINO

Indique si esta interesado en obtener alguna de estas cotizaciones

Compensacion para TrabajadoresCobertura para HerramientasAuto CommercialResponsabilidad Civil (General Liability) Cobertura para su Oficina o Taller Responabilidad por Contaminacion (Pollution)EPLISeguro de Vida

Firma y Fecha *

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